预防口腔医学

第一章 绪论
　　　 医学的社会功能是为人类提供卫生保健,现代医学已把他扩展为促进健康、预防疾病、医疗与健康四个领域。
第一节 预防口腔医学的基本概念
　一　 预防医学的定义和内容
　　　 预防医学是预防疾病、延年益寿、促进人体精神健康与效力的一门科学与艺术。它通过医生的临床实践（医学的与口腔医学的）为个人与家庭服务，通过公共卫生医生的公共卫生实践为社会人群服务，通过全社会与每个人的行动达到终止疾病的过程。
　　　 人体疾病的自然发展史，可以分为病理形成前期和病理形成期两个阶段。病理形成前期：疾病刺激物作用与机体，机体产生防御反应，互相抗争。病理形成期：措施得当，疾病得以控制；不及时采取措施，疾病恶化，最终衰竭死亡。
预防措施可以从疾病发展的任何阶段介入，根据个阶段的特点与内容，划分为三级预防策略：
（一）：一级预防或初级预防：处于病理前期，以病因预防为主，针对致病因素，采取预防措施。
（二）：二级预防：已进入病理形成期，但处于疾病阶段“三早预防”。
（三）：三级预防：疾病已发展到严重和晚期阶段“对症治疗”。
二　 预防口腔医学的定义与研究对象
（一）：预防口腔医学的定义：是结合牙医学各分支学科中具体的预防问题，为了执行国家总体预防牙医卫生政策而在口腔公共卫生方面进行的主要活动。
　 一级：氟、饮食、窝沟封闭
　 二级：干预，牙体、牙周、正畸学及其他早期诊断与适当治疗
　 三级：修复：固定、活动
（二）：研究对象：是以研究人群的集体预防措施为对象。

口腔临床工作
口腔预防工作
服务对象
个体
人群
工作内容
2~3级预防
1~2级预防
工作程序
1：口腔检查；
2：诊断；
3：制顶治疗计划；
4：治疗；
5：付款；
6：评价。
1：口腔健康调查；
2：分析；
3：制定预防措施计划；
4：项目实施计划；
5：资金筹划；
6：评价。
（三）：预防口腔医学的局限性：
　　　 预防口腔医学的研究对象和范围局限预防和控制人群口腔疾病的发生降低疾病的发生率，但很难消除这些疾病。预防口腔医学具有社回方面因素的局限性。
三　 社会口腔医学的发展
　　　 社会口腔医学是研究社会环境/社会因素与人群口腔健康的关系及其相互制约、相互作用归律的科学。它是预防口腔医学发展与深化的新阶段，反映了现在口腔医学高度分化与高度综合的必然结果，因而成为整个口腔医学现代化的重要标志。
　　　 基本任务：3点
　　　 基本内容：3点　
　　　 社会口腔医学与预防口腔医学的区别　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第二节 预防口腔医学发展简史
　　　 整个预防口腔医学发展史，大致可以分为以下四个阶段：
一：启蒙阶段（公元前14世纪~公元1840）：
1.漱口　　　　 2.叩齿　　　 3.齿垢、洁齿与揩齿　　　　　 4.植毛刷　　　 5.砂糖损齿　　　 6刷牙　　　　　 7.牙签　　　　 8牙粉
　　　 在此阶段,中国人已开始应用多种原始的口腔保健品,但不知这些方法的效果几防病机制。
二：理性发展阶段：科学基础的形成（1840~1949）：
（一） 口腔微生物：1889年　 Miller提出化学细菌学说。
（二） 氟化物防龋：1945年1月25日美国首先饮水加氟，是口腔预防医学的里程碑。
　　　 饮水氟浓度在1mg时龋病患病率最低。20世纪初，西方现代牙医学传入中国，具有一定基础的预防口腔医学已在中国开始萌芽并逐渐开始发展。我国最早的牙科教育是1918年由加拿大人格林在成都华西、协和大学创办，在医科中设牙科学。

三：预防口腔医学的诞生与发展阶段（1949~1989）：
1948年世界卫生组织（WHO）成立，宗旨“尽可能使人类达到最高的健康水平”“把口腔健康作为人体健康十大标准之一”具体内容为“牙清洁，无龋洞，无痛感，牙龈颜色正常，无出血现象”。
1970年广州开始饮水氟化。
1979年北京医科大学口腔医学系第一个创立了口腔预防科。
1988年成立全国牙病防治指导组。
1989年9月20日以“爱牙健齿强身”为中心主题，开始了全国爱牙日活动，着一切标志着中国的预防口腔医学达到了科学基础与社会实践的结合，并已取得初步成效，缩短了世界差距。
四：预防口腔医学最近的发展（1989~2000）
全球发展：8点
国内发展：连续开展了10届全国爱牙日活动
　　　　　　　　　 成立了中国牙病防治基金会
　　　　　　　　　 许多院校都单独开设了预防口腔医学课程
第三节 预防口腔医学的发展前景
　　　 21世纪HFA目标的新概念：①提高健康质量、生命质量、口腔健康系统质量;②从疾病保健模式转向系统途径；③从个人到国家范围的原则
　　　 国内：主要目标设定在普遍改善全民的口腔卫生状况。主要工作重点放在发展初级口腔卫生保健，增加初级口腔卫生保健服务的科技含量，从积极健康促进与科学预防措施两个途径入手。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 课堂小结
1、 复习思考题：三级预防的策略途径
2、 作　　　　　 业：预防口腔医学中的三级预防包括哪些内容？
3、 实施情况：作业下节课提问

第二章　 口腔流行病学
第一节 口腔流行病学的定义及其发展
一、流行病学的定义及其发展
　　　 流行病学：是主要运用现场观察和现场实验的方法，研究人群中疾病和健康的动态分布及其影响借以探索病因和流行规律，拟订并评价治疗疾病，增进健康的对策和措施的科学。
　　　 发展史：开始：公元前、古代中国“疫”：流行　 “天花”“鼠疫”“非典”
　　　 现在：传染病——外传染病——>健康问题
二、口腔流行病学的定义及其作用
　　　 定义：是流行病学的一个分支，即用流行病学的原则、基本原理和方法研究人群中口腔疾病发生、发展和分布的规律及其影响因素，同时研究口腔健康及其影响因素，为探讨口腔疾病的病因和流行因素，制定口腔保健计划、选择防治策略和评价服务效果打下良好的基础。
　　　 作用：（一）描述人群口腔健康与疾病的分布状态
　　　　　　　　　 （二）研究口腔疾病的病因和影响流行的因素
　　　　　　　 （三）用于研究疾病预防措施并评价其效果
　　　　　　　　　 （四）用于口腔疾病监测
　　　　　　　 （五）制定口腔卫生保健规划并评价其发展
三、口腔流行病学的发展
　　　 口腔流行病学起源于本世纪初——西方，“斑釉牙”→氟牙症
第一节 口腔流行病学的方法
　一、描述性流行病学
作用：描述某种现象在人群中的分布和发生发展规律，提出病因假设
（一） 横断面研究（现况调查）
调查目标人群中某种疾病或现象在某一特定时点上的情况。
（二） 纵向研究（疾病监测）
研究疾病或某种情况在一个人群中随着时间推移的自然动态变化。
（三） 常规资料分析（历史资料分析）
对已有的资料或疾病监测记录做分析或总结。
二、分析流行病学
对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探索疾病发生的条件和规律、验证病因假设。

一） 病例—对照研究
用于探讨病因、相关因素对疾病发生的影响。
按疾病状态、确定调查对象，是由“果”到“因”的回顾性研究。
（二） 群组研究（队列研究）
将特定人群按是否暴露于某种因素分为两组，追踪观察一定时间，比较两组的发病率，以检验该因素与某疾病联系的假设，是由“因”到“果”的研究。
三、实验流行病学 又称为流行病学实验、现场实验、干预实验）
试验研究设计包括：
1、 明确试验目的：一次试验最好涉及一个问题　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2、 确定试验现场：一定条件不是任意的，四点
3、 确定试验对象：易感者、能合作者
4、 确定试验样本量：过小——检验效能偏低，结论不可靠
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 过大——浪费人力、物力、财力、时间，且不能保证质量，多误差大。
5、 确定试验组与对照组：随机原则
6、 开放试验与盲法试验
7、 措施标准化　
应制定统一的措施、方法与标准
8、 确定试验观察期限
根据试验的目的决定观察期限　　 例：氟防龋（2~3年）、牙周病预防（6周~18个月）
　第三节　 龋病流行病学
指数（index）表明某种现象变动程度。
　　　　　　　　　　 应符合以下要求：1、简单　　　 2、廉价　　　 3、有效　　　 4、可靠
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5、能进行统计学处理
指数分类：可逆性指数：如菌斑指数、牙龈炎指数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 积累性指数（不可逆性指数）：恒牙龋失补指数　
　一、龋病常用指数
（一）恒牙龋失补指数（DMF index）
　　　　　 恒牙龋失补牙数（DMFT）　　　　　 恒牙龋失补牙面数（DMFS）
　　　　　 龋（Decayed）：已龋坏尚未充填的牙；失（Missing）：因龋丧失的牙；
补（Filled）：因龋已作充填的牙。
（二）乳牙龋失补指数（dmft　 index）表2—5
　　　　　 乳牙龋失补牙数 dmft　　　 乳牙龋失补牙面数 dmfs　　　　　　　
　 失牙标准：9岁以下的儿童，丧失了不该脱落的乳牙。
（三）龋均(XDMFT)和龋面均(XDMFS)
反映了受检查人群的龋病的严重程度
龋均＝乳牙龋失补指数/受检人数　　　 曲面均＝乳牙龋失补牙面之和/ 受检人数
（四）患龋率 （prevalence　 rale）
指在调查期间某一人群中患龋病的频率
患龋率＝患龋病人数/受检人数×100%
（五）龋病发病率 （incidence　 rale）
通常是指至少在一年时间内，某人群新发生龋病的频率
龋病发病率=发生新龋的人数/受检人数
（六）龋面充填构成比
龋面充填构成比=受检人群已充填牙面数/受检人群龋、失、补牙面数之和×100%2
（七） 根龋指数（root　 caries　 index. RCI）
根龋指数=根龋面数/牙龈退缩牙面数×100%
（八）无龋率(caries-free　 rale)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

指全口牙列均无龋的人数占全部受检人数的百分率
　二、流行特征及其相关因素
（一）龋病的流行特征
　1、地区分布：原来：工业化国家龋均、患病率均高于发展中国家
　　　　　　　　　　　　　 现在：广泛采取预防措施后，工业化龋均低于发展中国家
　2、时间分布：西方发达国家，60年代龋病高峰后，70年代起患龋率逐渐下降，发展中国家患娶率呈逐渐上升趋势。
　3、人群分布：（1）年龄 ：乳牙、年轻恒牙、老年人牙龈退缩的恒牙患龋率。
　　　　　　　　　　　　 （2）性别 ：乳牙：男>女　　　　　　　 恒牙：男<女
　　　　　　　　　　　　 （3）城乡居民：发展中国家：城市>农村 ，另一方面,由于预防保健措施不完善，农村儿童患龋率>城市儿童患龋率。
　　　　　　　　　　　　 （4）民族 ：少数民族最高者为彝族，最低是回族。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 美国：黑人<白人
（三） 影响龋病流行因素
1、 氟摄入量：人体氟主要来源为饮水。
　　　　　　　　　　　　　 我国水氟浓度在0.6~0.8ppm较适宜。
2、 饮食习惯：糖的摄入量、频率及糖加工形式。
3、 家族影响：与生活习惯导致龋微生物传播有关。
第四节　　 牙周病基本流行情况
牙周病：泛指发生在牙周组织的各种病理情况，包括牙龈炎和牙周炎。
牙周支持组织：牙龈、牙周韧带、牙槽骨、牙骨质
一、 牙周健康指数
（一） 简化口腔卫生指数（）
包括简化软垢指数 DI-S　　 和简化牙石指数CI-S
1、 检查方法：检查软垢以视诊为主，根据软垢面积记分，检查牙石时，根据牙颈部牙石的量记分
2、 记分标准　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（二） 菌斑指数（PLT）根据牙面菌斑的厚度记分。
（三） Quigleg-Hein菌斑指数的Tureshy改良法
可检查除第三磨牙以外所有牙的唇舌面
（四） 牙龈指数GI　　　 颜色、质、出血倾向　　　　　　　　　　　　
（五） 龈沟出血指数SBI
（六） 社区牙周指数CPI
检查内容：牙龈出血、牙石、牙周袋深度
20岁以上有10颗指数：11、16、17、26、27、31、36、37、46、47
15~20岁之间只检查6颗牙：11、31、16、26、36、46
15岁以下只查6颗指数牙：11、31、16、26、36、46只查牙龈出血、牙石的情况，不检查牙周袋深度
二、 流行特征及相关因素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（一） 牙周病的流行特征：
1、 地区分布：发展中国家的牙龈炎、牙石等的患病程度高于发达国家，农村居民患病程度高于城市居民。
2、 时间分布：60年代初发病率相当高
　　　　　　　　　　　　　 70年代后由于牙科公共卫生学的发展，先是青少年患病率逐渐下降，后是成年人患病率逐渐下降。

二） 影响牙周病流行因素
1、 口腔卫生：与牙周病有直接关系
2、 吸烟：可促进牙周病发展
3、 营养：营养不良使牙周组织对口腔局部刺激因素的抵抗力降低
4、 系统性疾病：糖尿病
第五节 其他常见口腔疾病的流行概况
一、 口腔癌
狭义：指口腔鳞癌，发生于舌、口底、腭、牙龈、颊和牙槽黏膜。
广义：包括唇癌、口咽癌。
病因：多因不良行为、不良习惯、环境因素、生物因素所致。
（一） 指数：多用患病率，发病率衡量口腔癌的患病情况。一般用十万分之几表示。
（二） 流行特征：
1、 地区分布：东南亚最高（咀嚼烟草和槟榔的习惯）
2、 时间分布：不同国家与地区发病随时间而变化。
　　　　　　　　　　 印度孟买1951~1961　 口腔癌死亡率逐渐上升趋势
　　　　　　　　　　 斯里兰卡 1941~1961 口腔癌死亡率逐渐下降趋势
　　　　　　　　　　 美国 1980≈2倍1971年
3、 年龄分布：成人好发，国内40-60岁高峰,西方60岁以上为发病高峰.
4、 性别分布:男性明显高于女性,接近2倍,女性发病率逐渐上升(习惯、职业)
5、 种族差异：新加坡、印度族人口高于华人和马来西亚人。　　　　　　　　　　　　　　
二、 牙颌异常（dentofacial anomalies）
指儿童在生长发育过程中，由于各种因素的影响如不良习惯、疾病、替牙紊乱、发育异常、遗传等导致牙列不齐，牙合关系紊乱等。
（一） 指数：根据牙颌异常的不同类型，推荐采用牙美观指数。
（二） 流行特征：
1、 地区分布：患病率从28%~90%不等
2、 年龄分布：患病率随年龄而升高，
乳牙期患病低，前牙反牙合时有发生；
替牙期 乳牙早失或滞留→恒牙早萌或替牙障碍→多种错牙合→患病率↑
3、性别分布：男女差异不明显。
三、氟牙症（dental fluorosis）是牙在发育期间长期接受过量的氟，使成釉细胞受到损害，造成牙釉质的发育不全。
　（一） 指数：
　　　　　　 采用Dean分类法，根据牙釉质颜色、光泽、缺损的面积来确定损害的程度。分为正常、可疑、很轻、轻度、中度、重度六类。
　　　　　　 社区氟牙症指数Fci　　　 Fci=(n×W)/N　 N：总人数　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 n：每一种人数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 W：每一种加权
(二)流行特征：
1、 地区分布：明显地区性。我国西北、华北、东北等部分地区水中氟浓度明显超过3mg/L
2、 城乡分布：皆可发生，农村>城市
3、 年龄分布:
胎盘对氟的屏障作用,乳牙较少发生氟牙症,但氟浓度过高,乳牙也可能患病
6岁以后 恒牙逐渐萌出患病率逐渐上升
12岁左右 恒牙全部萌出患病率维持相对稳定
中年以后 因龋病、牙周病→恒牙逐渐脱落，患病率逐渐下降。
4、 性别分布：男女无明显差异。
5、 牙位分布：Moller调查报告——前磨牙易受累
　　　　　　　　　　　　　 Murray等调查显示——颊侧面易受累

四 唇腭裂
病因：遗传因素、环境因素（物理因素、生物因素、母体代谢失调、感染、药物因素、化学物质等）。
（一）指标：唇裂：单侧唇裂、双侧唇裂
　　　　　　　　　　 腭裂：软腭裂、不完全性腭裂、单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂、唇裂合并腭裂
（二）流行特征：
1、 地区分布：我国发生率高，南北差异显著。
2、 城乡分布：城乡之间有显著差别，农村高于城市。
3、 性别分布：男婴发生率高于女婴。
4、 种族分布：白人显著高于黑人，我国尚未有明显差异。
五 口腔黏膜疾病
（一）白斑：发生于口腔黏膜上的白色损害，不能擦去，在临床上组织上不能诊为其他疾病。
　 1、好发年龄：40岁以上中年人，我国50~59岁，男性居多，男：女=27：1
　 2、好发部位：颊黏膜、上下唇等处。
　 3、病因：吸烟，且白斑为癌前病变。
（二）口腔扁平苔藓：
　　　　　 是一种好发生于皮肤和黏膜上的伴有慢性浅在性炎症的角化性病变。
　 1、好发年龄：中年人最多，男性<女性　　 男女=1：2.3
　 2、主要部位：好发于颊部，其次舌、龈、唇、腭、口底等处。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 课堂小结
1、 复习思考题：①口腔流行病学的方法有哪些，作用是什麽。
　　　　　　　　　　　　　　 ②龋病、牙周病指数、流行特征及其影响因素有哪些。
　　　　　　　　　　　　　　 ③其他口腔常见病的流行情况。
2、 作　　　　　 业：①口腔流行病学的基本方法、作用。
②龋病常用指数、记分标准。
③牙周病常用指数、记分标准。
　　　 3、实施情况：作业下节课课前提问。
第四章 氟化物与牙健康　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
20世纪预防口腔医学对人类最大的贡献之一是发现的氟化物能够预防龋病，适量的氟可预防龋病，摄入氟过多或过少都会给人体健康带来不利影响，特别是在牙萌出之前的牙形成和矿化期间。

第一节 氟化物与人健康
一、环境氟分布与人体氟来源
（一） 环境氟分布
1、 岩石和土壤：磷灰石、萤石、冰晶石
2、 生物：植物含氟量最高的是茶树
3、 水：我国大多数地区自来水含氟量较低
4、 大气：主要来源于火山爆发、工业废气和煤的燃烧
（二） 人体氟来源
大部分来自于每天摄入的食物和水
1、 饮水：人体氟的主要来源，约占人体氟来源的65%，水中氟易被吸收。
2、 食物：25%来源于食物，植物或动物里均含氟。
3、 空气：
4、 其他可能的氟来源
5、 氟的总摄入量
每千克体重的总摄氟量在0.05~0.07mg之间为适宜，不应超过上限。
6、 国家氟化物卫生标准。
二、人体氟代谢
（一）吸收
　　　　　 1、吸收率和程度：易溶解的氟化物几乎可以全部被吸收。
　　　　　 2、吸收的机制与部位：氟在胃肠均可被吸收
　　　　　 3、食物和其他含氟制品中的氟吸收
　　　　　　　　 氟制剂在空腹吞咽后，几乎被吸收
　　　　　 4、影响氟吸收的因素：氟化物的溶解度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 食物中无机氟及钙铝含量高时，氟的吸收就减少。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 胃的PH值与氟吸收率呈负相关

二）分布
1、 血液、乳汁和软组织
75%血氟存在于血浆中，主要存在于红细胞
乳汁氟含量低，氟不易通过血脑屏障
2、 骨和牙
骨氟含量在松质骨高于密质骨，在代谢旺盛的骨中氟含量高于静止骨，氟与骨的结构是可逆的
氟在牙形成、矿化时期以及矿化后进入牙组织
氟浓度在骨质中最高、牙本质次之、釉质更次之。
3、 唾液和菌斑
（1） 唾液中的氟：血浆氟的2/3
（2） 菌斑中的氟：含量取决于外源性氟化物的使用频率和氟浓度的高低
（三） 排泄
1、 经肾脏排泄：主要排泄途径
　　　　　 肾的氟清除率与尿PH和尿流速呈正比例关系
　　　　　 尿氟的排泄速度在摄入氟的最初4小时最快，3~4小时可排出摄入氟的20%~30%，24小时可排出50%以上
2、 其他排泄通道
粪便12。6~19。5　　　　 汗腺7~10%　　 泪液、头发、指甲可排出微量的氟
三、氟的生理作用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 （一）氟防龋作用　　 缺氟能增加人体对龋病的易感性　　　　　　　　　　　
　 （二）参与骨骼的代谢　　 低氟地区居民骨质疏松比高氟地区常见，适量氟可使钙、磷代谢处于良好平衡状态。
　 （三）促进机体的生长发育　　 动物实验表明，缺氟可使大鼠生长发育迟缓
　 （四）其他功能　　 氟与生殖功能有关；氟能提高神经和神经肌肉接头兴奋的传导性；可促进动物对铁的吸收，提高血中铁和铜的水平。
四、氟化物防龋机制
（一）氟能够降低釉质的溶解度和促进釉质再矿化
　　　　 1、降低釉质溶解度　 高氟地区牙釉质溶解度较低，从而减少龋的发生
　　　　 2、氟促进釉质进化　 实验发现：随着氟化物的增加，龋损深度减少，外层厚度增加。
　　　　 3、氟降低溶解度与促进再矿化的作用　　
　　　　　　　 当酸缓冲液成为羟磷灰石(HA)的饱和溶液后,氟可结合游离的HA而成为氟羟磷灰石(FHA)重新沉积在釉质,即再矿化,如果不饱和氟可吸附于HA上直接进入晶体形成FHA或釉质中羟离子交换形成氟磷灰石(FA)。
（二）氟对微生物的作用
　　　　 1、细菌对氟的摄入
　　　　　　　 控制氟化物进入细菌菌体内的两个因素是菌体外的氟化物浓度PH差异（△PH）
　　　　 2、对致龋菌糖醇解的影响
　　　　　　 （1）氟的抑酶作用
　　　　　　 （2）抑制细菌摄入葡萄糖
　　　　　　 （3）抑制细菌产酸
　　　　　　　　　　　 氟化物抑制细菌产酸的最低氟浓度为1~2mg/L
（三）影响牙的形态学结构
氟化物影响牙形态改变——牙尖圆钝、沟裂变浅——易于自洁——抵抗力增强
五、氟的毒性作用
很可能中毒剂量（PTD）：阈值为5mg/kg
（一）急性氟中毒：摄入过量可在4小时内导致死亡
　　　　　 急救原则：催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液、对症治疗
　　　　　 现场抢救措施：迅速给患者补充大量牛奶，使牛奶中的钙与氟部分结合，以减轻氟对机体的毒性作用
（二）慢性氟中毒
　　　　　 症状：氟牙症、氟骨症以及神经系统、骨骼肌和肾脏等非骨性损伤

　

　

预防方法：1、选用适宜氟浓度的饮水来源
　　　　　　　　　　　　　　　 2、改变生活方式，清除因生活燃煤带来的氟污染
　　　　　　　　　　　　　　　 3、合理处理工业“三废”
　　　　　　　　　　　　　　　 4、预防工业氟污染
（三）氟牙症
　　　　　 临床特点：1、多发生在恒牙，乳牙少见
　　　　　　　　　　　　　　　 2、患氟牙症牙数的多少取决于牙发育矿化时期在高氟区生活时间的长短
　　　　　　　　　　　　　　　 3、牙釉质损害程度取决于氟过量的水
　　　　　　　　　　　　　　　 4、牙釉质、牙本质变脆、耐磨性差，但对酸蚀的抵抗力较强
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第二节　 氟化物防龋的全身应用
一　 饮水氟化
　 （一）自来水氟化
　　　　　　 投加的氟化物有氟硅酸、氟硅酸钠和氟化钠
　　　　　　　
1、 自来水氟化原则
2、 防龋效果①饮用时间越早、时间越长，效果越好
②对恒牙防龋效果优于乳牙
③饮水氟化区恒牙无龋儿童是非饮水氟化区的6倍
④从儿童开始一直饮用氟化水，效果可持续到中年和老年
⑤氟对光滑面龋的预防效果优于点隙裂沟龋
⑥错位牙和牙间接触不良减少
⑦可使牙矿化程度更好，釉质矿化不全和非氟斑减少
3、 优缺点
4、 安全性：氟化物到适宜浓度的自来水对人类没有任何威胁不致癌、不　　　　　　　　　 致畸、不致关心病、不助长衰老
（二）学校饮水氟化
　　　　　 适用于不能实施公共自来水氟化的低氟区　　　　　　　　　　　　　　　
二　 食盐氟化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 （一）防龋效果
（二）优缺点
三　 牛奶氟化
牛奶营养丰富，属于非致龋食品，又是氟的良好产品
四　 氟片
成分：氟化钠、酸性氟磷酸盐
口腔科医师开处方后，每日剂量为：0.5mgFˉ,供给最有可能患龋的儿童。口服时应将片剂嚼碎或含化，并布满整个口腔，使之兼有局部作用，服用后半小时内不进水不进食，一般不宜吞服。
五　 氟滴剂
适用于2岁以下幼儿，睡前滴于颊黏膜或舌部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第三节　 氟化物的局部应用　　　　　　　　　　　　　　　
一　 含氟牙膏
　 （一）发展状况：可行性强、易推广的自我防龋方法。
　　　　　　　 含氟牙膏的广泛应用是使龋病患病率大幅度下降的主要原因之一。
　 （二）几种主要的含氟牙膏

　

1、单氟磷酸钠牙膏：与多种摩擦剂相容好、对牙不染色、PH接近中性而且比较稳定、对人无副作用
　　　　　　　 2、氟化亚锡牙膏　　 旧型：染色、金属味道、有效期短
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 新型：抗牙菌斑、牙龈炎、防龋、牙本质脱敏
　　　　　　　 3、 氟化钠牙膏　 氟化钠是首先采用的一种“离子型”氟化物，不染色、PH中性，比较稳定。
　　　　　　　 4、氟化胺牙膏　 有机氟化物，在减少牙釉质溶解度方面比无机物优越
　 （三）含氟牙膏的吞咽和吸收　　
　　　　　　　 6岁以下儿童，含氟牙膏用量相对要少，不能吞食含氟牙膏。
二　 含氟漱口液
　　　　 适用于低氟区0.2%氟化钠（900mgFˉ/kg）溶液每周一次，0.55%氟化钠（230mgFˉ/kg）溶液每天用一次，5-6岁儿童使用5ml，6岁以上每次用1ml0含漱一分钟，5岁以下不应使用。
三　 专业人员应用的氟化物
　 （一）局部用氟
　　　　　　　 酸性磷酸氟溶液（APF），理化性稳定，不染色
　　　　　　　 从乳牙萌出（1岁）到第二恒磨牙萌出（13岁）之间，每6个月一次对口腔内已萌出的牙进行途布。
　　　　　　　 成人中毒计量与12.5ml（250mgNaF） 1-12岁儿童则为成人计量的1/3-1/2, 成人全口涂布用药量必须在2ml以内，通常1ml为宜。
　 （二）含氟涂料
　　　　　　　 将氟化物溶入一种有机溶液，涂布于牙齿表面几分钟内硬化以预防龋病的方法。2-4小时内不进食，当晚不刷牙，涂膜一般保持24—48小时，4个月1次。
　 （三）含氟凝胶与含氟泡沫　　 均使用酸性磷酸氟，使用口腔托盘，一次性处理全口牙齿，在口腔内保留4分钟。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 课堂小结　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1、思考复习题：氟化物防龋措施应注意哪些问题
2、作　　　　　 业：①人体氟的来源，排泄途径
②影响氟吸收的因素有哪些
③氟化物防龋机制
④氟牙症有何临床特点，如何预防
3、实施情况：作业下节课提问　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 第五章　 窝沟封闭和预防性充填　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
窝沟封闭：又称点隙裂沟封闭（pit and fissure sealant），是指不去除牙体组织，在牙合面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层黏结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。窝沟封闭使用的高分子材料称窝沟封闭剂。
第一节 儿童牙合面龋的患病状况及特点
一 点隙裂沟龋的流行病学状况
恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率最高，好发牙面则以咬合面最高，氟防龋对减少牙釉质，牙骨质光滑面收到了很大的效果，但对牙合面窝沟龋的效果却不理想。
二 窝沟解剖形态及龋特点
点隙裂沟易患龋因素
① 点隙裂沟的解剖形态易为细菌聚集定殖

② 点隙裂沟的深度不能直接为病人与专业人员清洁所达到
③ 点隙裂沟口被有机塞，由再生釉质上皮，食物残渣，甚至菌斑阻挡，阻止局部氟进入
④ 点隙裂沟可能接近釉牙本质界，在一些情况下，可能实际位于牙本质内
窝沟分类：①浅而宽的V型沟　　 ②深而窄的I型沟 (金字塔形损害)
第二节 牙合面龋的预防方法及评价　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一 牙合面龋的预防方法的回顾
1923年 预防性充填法：保守的I类洞，银汞合金充填
1929年 窝沟磨除法：大圆钻磨除深窝沟利于自洁去除较多的牙体组织,破坏了正常的咬合关系.
窝沟封闭：基于对牙釉质酸蚀作用的研究
封闭剂：双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯属于Bis-GMA系统
发展经过四个阶段：
第一代：365nm紫外光固化封闭剂
第二代：Bis-GMA配方，自凝固化（化学固化）
第三代：可见光固化剂，使用波长430~490nm，可见光为固化光源
第四代：含氟和释放氟的窝沟封闭剂
二 窝沟封闭剂的临床效果
（一）临床效果评价：采用封闭剂保留率和龋病降低率两个指标
　　　　　 保留率：年龄大较年龄小高，下颌牙较上颌牙高，恒牙较乳牙高，双尖牙较磨牙高，牙合面较颊舌沟高。
　　　　　 成功因素：牙的选择、术者训练程度、临床操作技术、工作态度等，只要窝沟封闭剂完整保留，就能达到理想的防龋效果。
第三节 窝沟封闭的临床应用
一 窝沟封闭的适应症和非适应症
1、适应症
（1） 窝沟深，特别是可以插入或卡住探针（包括可疑龋）；
（2） 病人其他牙，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向。牙萌出后达到牙合平面即适宜做窝沟封闭，一般是萌出后4年之内，乳磨牙在3~4岁，第一恒磨牙6~7岁，第二恒磨牙在11~13岁为最适宜封闭的年龄。
　　 2、非适应证
（1） 牙合面无深的沟裂点隙，自洁作用好；
（2） 患较多邻面龋损者；
（3） 病人不合作，不能配合正常操作；
（4） 牙齿尚未完全萌出，被牙龈覆盖。
二 封闭剂的组成类型与特点
　 （一）组成：合成有机高分子树脂稀释剂、引发剂、辅助剂（溶剂、填料、氧化物、涂料等）
　　　　　　　 1、树脂基质：双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯
　　　　　　　 2、稀释剂：活性单体
　　　　　　　 3、引发剂：自凝引发剂：过氧化苯甲醛、芳香胺
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 紫外光固化引发剂：安息香醚类
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 可见光固化引发剂：-二酮类光敏剂 如樟脑脂
　 （二）类型与特点
优点
缺点
可见光固化
较大抗压强度，光滑、固化深度大、时间短不需要调拌、不易产生气泡、操作方便
需特殊设备—可见光固化机，花费大、高亮度、可见光波对视网膜有害
自凝固化
花费少
操作迅速、易产生气泡、固化过快、效果一般
紫外光固化

效果差、深部固化不好
三　 酸蚀法
　　　　 30%~40%的磷酸使牙釉质表层丧失最小而酸蚀树脂突深度最大，恒牙酸蚀半分钟，乳牙酸蚀一分钟。
（一） 酸蚀对牙釉质的作用：酸蚀可除去釉质表层，使新鲜的牙釉质表面产生微孔结构，增大与树脂突的黏附面积。

　　　　　　　　　 图5-6 完整的牙釉质酸蚀后的组织学改变，树脂浸透到
　　　　　　　　　　　　　　　　　 酸蚀牙釉质的多孔结构，形态树脂突

二） 酸蚀牙釉质表面的形态有三种模式：蜂窝状、鱼鳞状、花斑状

四 窝沟封闭的操作方法与步骤
窝沟封闭的操作可分为清洁牙面、酸蚀、冲洗和干燥、涂布封闭剂、固化、检查6个步骤。
①清洁 ②酸蚀 ③冲洗和吹干 ④涂布封闭剂
⑤照射固化 ⑥术后检查
（1） 清洁牙面
首先应对窝沟做彻底清洁，方法是在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面，也可以采用干刷。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，要注意不使用含有釉质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂白陶土等，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。
（2） 酸蚀
清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后放置酸蚀剂，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面的2/3。酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，两种类型都应轻轻搅拌，以保证酸蚀的牙釉质表面接触到新鲜的酸。恒牙酸蚀的时间为20 ~30 秒，乳牙酸蚀60秒。注意酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低黏结力。放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织，还要注意避免产生气泡。
（3） 冲洗和干燥
　酸蚀后用蒸馏水彻底冲洗，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面10 ~15 秒，边冲洗边用排唾器吸干，去处牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。冲洗后立即交换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒，也可采用挥发性强的溶剂如无水酒精、乙醚辅助干燥。封闭前保持牙面干燥，不被唾液污染是封闭成功的关键。酸蚀牙面干燥后呈白色雾状外观，如酸蚀后的牙釉质没有这种现象，应重复酸蚀。操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，如果发生唾液污染，则应再冲洗牙面，彻底干燥后重复酸蚀60秒。
（4） 涂布封闭剂
采用自凝封闭剂时，每次封闭前要取等量A、B组分（分别含有引法剂和促剂）调拌混均。调拌时要注意掌握速度以免产生气泡，影响固化质量。自凝封闭剂固化时间一般为1—2分钟，通常调拌10—15秒，完全混均后在45秒内即应涂布。光固封闭剂不需调拌，直接取出涂布在牙面上，如连续封闭多个牙，注意不宜取量过多因为它在自然光下也会逐渐凝固，
涂部方法 用细刷笔，小海绵或制造厂家的专用供应器，将封闭剂涂部在酸蚀牙面上。注意使封闭剂渗入窝沟，使窝沟内的空气排出，在不影响咬合的情况下尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，但2—3天后就可被磨去。如涂的太薄会缺乏足够的抗压强度，容易被咬碎。
（5） 固化
自凝封闭剂涂布后1—2分钟即可自行固化。光固封闭剂涂布后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，一般为20—40秒。照射部位要大于封闭剂涂布的部位。完成后漱口和用棉卷将表面的氧化物去除。
（6） 检查
封闭剂固后，用探针进行全面检查，了解固化程度，黏结情况，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟并重新封闭，咬合过高，应调整咬合。封闭 后还应定期（3个月、半年或一年）复查，观察封闭剂保留情况，脱落时应重作封闭。对已完成封闭的儿童应作好记录，以便复查。
第四节 窝沟封闭剂的有关问题　　　　　　　　　
一 酸蚀牙釉质对龋病的易感性
　　　　　　 酸蚀后的牙釉质对酸蚀溶液和人工龋的形成都较完整，牙釉质敏感，但暴露于唾液中24h后，则与未酸蚀牙釉质相似，这是唾液中的矿物质促使酸蚀表面再矿化的结果。
封闭后的牙釉质即使表面树脂封闭剂已脱落，其耐酸度也较邻面为封闭的牙釉质高，这是由于树脂突仍保留在釉质中起着一定防龋作用的结果。
二 酸蚀牙釉质的唾液污染
　　　　　　 酸蚀牙釉质只要暴露于唾液中1~60s，污染层即不能用高压水气喷吹去处，另一个污染是压缩空气
三 早期窝沟龋的封闭
　　　　　　 窝沟封闭后龋损即可停止发展，但是否可以作为常规方法，仍需进一步研究。

四 窝沟封闭的效益及其影响因素
　　 无痛、没有创伤、节约时间、费用不高。
　　 影响因素：1、口腔医生的态度；
　　　　　　　　　　　　 2、口腔医生缺乏认识和兴趣；
　　　　　　　　　　　　 3、对病人及家长开展窝沟封闭的口腔健康教育不够。
五 窝沟封闭的研究发展
　　 1、与含氟漱口液结合使用
　　 2、封闭剂加入氟化物
　　 3、使用防水性树脂和聚合物
　　 4、用氩激光固化
　　 5、用玻璃离子作封闭材料
第五节　 预防性树脂充填
一、预防性树脂充填（preventive resin restoration）仅去除窝沟处的病变牙釉质或牙本质，根据龋损的大小，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在牙合面上涂一层封闭剂，这是一种窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施。
二、适应症
（1）窝沟有龋损能卡住探针；
　　　 （2）深的点隙裂沟有患龋倾向；
　　　 （3）沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色
　　　 （4）无邻面龋损。
三、操作方法及步骤
第六节　 非创伤性修复治疗
一、非创伤性修复治疗（atraumatic restorative treatment,ART）指使用手用器械清除龋坏组织，然后用有黏结、耐压和耐磨性能较好的新型玻璃离子材料将龋洞充填。
二、优点：不需要电动牙科设备，术者容易操作，患者易于接受，玻璃离子的化学性粘结可避免去除过多的牙体组织材料中氟离子的释放可使牙本质硬化以阻止龋的发展，兼有治疗和预防效果等。
三、适应症：适用于恒牙和乳牙的中、小龋洞，能允许最小的挖器进入髓腔暴无可疑牙髓炎。
四、操作步骤：1、洞形准备
　　　　　　　　　　　　　 2、清洁：弱局丙烯酸10%
　　　　　　　　　　　　　 3、混合与调拌
　　　　　　　　　　　　　 4、充填
课堂小结
一、 复习思考题：1、影响窝沟封闭效果的因素有哪些　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 2、 ART的优点及发展方向
二、作业： 1、点隙裂沟易患龋的因素有哪些
　　　　　　　　　　 2、窝沟封闭的定义、适应症
　　　　　　　　　　 3、窝沟封闭的操作方法及注意事项有哪些
　　　　　　　　　　 4、预防性树脂充填的定义及适应症
三、实施情况：作业作为实习课体温内容