全科医学概论

第一章 绪论
第二章 以人为中心的健康服务
第三章 以家庭为单位的健康服务
第四章 以社区为基础的健康服务
第五章 全科医疗中的预防服务
第六章 沿生命周期的健康照顾
第七章 全科医疗健康档案
第八章 全科医疗中的循证医学
第九章 全科医学中的人际关系与沟通技巧
第十章 全科医疗实践中的伦理与法律问题
第十一章 全科医学教育与培训
第十二章 全科医学中的科学研究
第十三章 全科医疗中常见问题的处理范例
第十四章 社区卫生服务管理

全科医生的由来及其发展
1.历史起源:18世纪的美洲 欧洲
全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨而产生.其发展史可分为三个时期:
第一时期:通科医生时期
18世纪中叶――19世纪末.贵族医生(欧洲)――通科医生( general prac-titioner,GP 个体开业 北美).
通科医疗服务的医生称为通科医生
综合 方便 经济 亲切
第二时期:专科化时期
19世纪末――20世纪60年代末.分为如下阶段
①专科化发展的酝酿阶段 19世纪中叶――1910年.Johns Hopkins医学院的教学改革使医学院校在培养多面手医生方面不再尽力.
②第一次专科化发展高潮 1910―1940年,各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目,综合医院及相应的专科化服务成为热点.

③第二次专科化发展高潮 40年代末―60年代末 ,大专科,亚专科的分化及亚专科学会的成立.专科医疗占主导地位,通科医生面临衰亡危机.
第三时期:专科与全科协调发展的时期代 60年代末―今.经历了:
①全科医学发展的酝酿阶段
②全科医学发展的成长阶段
③全科医学发展的成熟阶段
衰落:20世纪20-40年代

2. "马鞍形"发展:
--- 与医疗保健事业的重点转移密切相关
1892, 欧洲
复兴:20世纪50 - 60年代
背景
(1)人口迅速增长与老龄化
①人口大量集中于城市
生活空间拥挤,住房,交通,卫生,
教育等公共设施落后,
生活节奏加快,人际
关系紧张.
②人口统计学"金字塔"变形
65岁以上人口比例增大,发达国家,部分发展中国家65岁以上人口超过7%.
(1)人口迅速增长与老龄化

我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛,每年以3.2%的速度增长;我国已进入老龄化社会,60岁以上人口到2000年达1.3亿,占总人口比例10%;在一些大城市,老龄化趋势更加明显,上海已达18%,广州17%,老年化的趋势要求改变服务模式(患病率高,行动不便,经济来源有限).
③人口老龄化给社会造成巨大压力
劳动人口比例下降,老年人赡养系数增大,人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题.
(1)人口迅速增长与老龄化
(2)疾病谱与死因谱的改变
传染病,营养不良→心脑血管病,恶性肿瘤,意外伤害――占总死亡的3/4
艾滋病:4000万
现代生活方式带来新的公共卫生问题,慢性非传染性疾病(高血压 ,冠心病 ,糖尿病,脑血管病,癌症,肥胖症等)增多.据WHO预测:到2020年,非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%,其中心血管疾病将占首位.2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万,占总死亡人数的1/4.
对医学及医疗服务提出了新的要求
①病因学
病因和发病机制十分复杂,单病因论→多病因论
行为与生活方式,环境因素,生物学因素,卫生保健制度
"许多人不是死于疾病,而是死于无知".缺乏运动,过量饮食,营养结构不合理,吸烟,酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关.只要采取预防措施,坚持文明生活方式"合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡"(1992年,世界健康大会维多利亚宣言)即一半以上的死亡可以预防.
③医学照顾的特点
A,服务时间:长期而连续
B,服务地点:以家庭,社区为主
对医学及医疗服务提出了新的要求
②病理过程
一旦患病,终身带病
C,服务内容:生物,心理,社会等全方位服务
D,服务类型:护理,教育,咨询服务重于医疗
E,服务方式:医患共同参与,强调病人自我调节
对医学及医疗服务提出了新的要求
③医学照顾的特点
(3)医学模式与健康观转变
医学模式――指医学整体上的思维方式与方法,即医学观
神灵主义模式→自然哲学模式→机械论模式→生物医学模式→生物心理社会医学模式
①生物医学模式(biomedical model)
―― 是医学界占统治地位的思维方式
―― 以生物学的方法研究和解释医学,对人这一生物机体进行解剖分析,寻找每一种疾病特定的病理生理变化,并发展相应的生物学治疗方式
―― 缺陷:
(1)无法解释某些疾病的社会,心理病因
(2)无法解释生物学与行为科学的相关性
(3)无法提供有效的非药物治疗方式
(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低
―― 缺陷:
②生物―心理―社会医学模式(bio-psycho-social medical model)
―― 1977年美国医生G����L����Engle首先提出
他认为健康至少应包括躯体方面,精神方面和社会方面的健康
―― 是一种多因多果,立体网络式的系统论思维方式.生命是一个开放系统,通过与周围环境的相互作用,以及系统内部的调控能力决定健康状况
生物―心理―社会医学模式
③健康观的演变
―― WHO关于健康的定义
健康是身体上,精神上和社会适应上的完好状态,而不仅仅是没有疾病或虚弱.
―― 符合生物心理社会医学模式
已被大部分医师接受,其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作.
④ 医学目的转变

救死扶伤
对抗疾病/死亡
促进健康
对抗早死
提高生命质量
cure
care
cure medicine
care medicine
现代医学
现代医学 + 替代/互补医学
传统医学目的的局限性
首先是传统的医学目标一味追求"消灭疾病","战胜死亡",导致不适当地把主要的卫生资源用于疾病的治疗和阻止死亡方面,而对疾病的预防和健康的促进方面重视不够.
传统医学目的的局限性
其次,忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡,过分强调生命神圣论观念,误认为活着就是目的.(在有限的生命周期内,提高生命质量比阻止死亡更为重要.在有限的卫生资源条件下,预防疾病比治疗疾病有更大的效益).
第三,在对健康与疾病应采取的措施上片面化,把实现医学目的的手段看成只是采用手术,药物进行诊治,忽视了对人的关心和照料,在心理服务方面软弱无力.
第四,重治疗,轻预防,将有限的卫生资源过于集中于医院,从而形成了大医疗中心迅速发展与"人人享有卫生保健"的目标相距甚远.
第五,医院高技术的不适当使用,使医疗费用扶摇直上.
现代医学目的
1)预防疾病和损伤,促进和维持健康
2)解除由病灾引起的疼痛及疾苦 "姑息照料医学"和"临终关怀医疗"值得重视.
3)既要照料和治愈有病者,更要照料不能治愈者 现在难以达到"治愈"的慢性病,退行性疾病越来越多,"带病延年"已成为较普遍现象.因此,要重视对病人的照料,加强病人的自我保健,发展社区保健,使慢性病,老年患者得到较好的生命质量.
4)避免早衰和追求安祥死亡
这是对传统医学目的的最大突破,修正和发展.用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的,也是不公正的.许多国家己把"脑死亡"作为死亡标准,而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准.
现代医学的目的,不能一昧追求低生命质量的"延寿",重要的是要使生命质量有所提高.
"三级预防"概念:
― 疾病不同阶段的三个级别预防措施:
⑤ "预防战略"兴起
针对慢性病的三级预防战略之主要承担者
是立足于社区的全科医生
一级预防:无病防病
二级预防:有病早查早治
三级预防:既病防残
易感受期
症候前期+临床早期
临床中后期+濒死期

Appropriate + High Touch
Technology
适宜技术
+ 高情感
经济有效/ 高覆盖/高满意度
副作用:
低效率 低覆盖 低满意度
改 革
High Technology (现代生物医学的成果)
高技术 + 高投入 + 大医院
High Touch
(历史上医生服务的体现)
( 4)医疗卫生面临的问题与困惑
大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病,征服死亡,而对多数危害健康的慢性病,老年病的防治却显得束手无策.医学科学技术越发展,医疗费用就越昂贵,各国都越来越难以承担,导致医疗危机.
据WHO统计,全球85%的卫生经费应用在不到10%的人身上,造成卫生资源分配极不合理,使医学目的的公正性遇到巨大挑战.
我国卫生改革面临一系列问题,如人口多,底子薄,卫生经费紧缺,基层卫生人员素质较低,卫生资源浪费太大,"看不上病" "看不起病"等等.
市场经济条件下,原有分级医疗被打破,竞争无序,功能失当;医疗物价上涨幅度过大,政府,社会及群众难以承受;城市卫生条块分割,重复建设,运行成本高;城市医疗卫生资源相对过剩,浪费与短缺并存.
资源配置与需要相矛盾
需专科
诊治人群
健康人群
亚健康人群
常见健康问题人群
疑难
病人群
三级医疗机构
二级医疗机构
基层医疗
保健机构
医疗供给呈"倒三角"
人群医疗保健需要呈"正三角"
3.全科医学在世界的发展
里程碑:1969年家庭医学被批准为
美国第20个医学专业
1971年美国家庭医师学会定名
American Academy of Family
Physicians (AAFP)
general practice / family medicine

general practitioner / family physician

family doctor 全科/家庭医生
全科/家庭医学成为一个临床专业学科
全科/家庭医生形成专业实体
3.全科医学在世界的发展
世界家庭医生学会
世界家庭医生组织/学会
(WONCA)
1972年于墨尔本成立
发展趋势:
- 约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目
- WONCA现有正式成员组织约60个,代表着世界上15万多名GPs
全科医生:专科医生=1:1
World Organization
of Family Doctors
4,我国全科医学发展过程
1988年9月由世界家庭医生学会组织(WONCA)引入我国 .
全科医学发展经历了以下3个时期:
(1)20世纪80年代末至90年代初的宣传, 开发,引进期.
(2)20世纪90年代初至1996年底的自发 实践与理论研究期.
(3)1996年全国卫生会议后的政府参与 期.
4,我国全科医学教育发展过程
1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议
中华医学会成立全科医学教育专业委员会
首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部,或成立全科医学教研室
国内外交流与合作
制定地方规章,开展培训
2000年12月全国全科医学教育工作会议召开,标志全科医学教育工作全面启动和开展
1997年,《中共中央,国务院关于卫生改革与发展的决定》提出 "加快发展全科医学,培养全科医生"战略任务
1999年,十部委文件《关于发展社区卫生服务的若干意见》;卫生部,人事部《全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件》.
纳入政府工作
国内外调研
研讨论证,起草文件
制定和颁发文件
《关于发展全科医学教育的意见》
《全科医师规范化培训试行办法》
《全科医师规范化培训大纲(试行)》
《全科医师岗位培训大纲(试行)》
《全科医学临床和社区培训基地基本要求》
《关于发展全科医学教育的意见》
到2000年,构建全科医学教育体系基本框架.在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作,开展毕业后全科医学教育试点工作.
《关于发展全科医学教育的意见》 到2005年,初步建立起全科医学教育体系.在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训,逐步推广毕业后全科医学教育工作.
《关于发展全科医学教育的意见》
到2010年,在全国范围内,建立起较为完善的全科医学教育体系.形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,适应卫生改革与社区卫生服务的需要.
发展我国全科医学教育强调
一个核心,一个重点
长远,以毕业后全科医师规范化培训为核心
当前,以在职卫生技术人员转型培训(岗位培训)为重点
二,全科医学(General Practice)
/家庭医学(Family Medicine)
基 本 方 法
服务模式与内容
以人为本
以健康为中心
一体化服务(Integrated Care):
* 体制: 家庭-社区-医院"一条龙"服务
- 服务: 预防-医疗-康复各类专业合作
- 信息: 生命 / 疾病全程; 各家共享
- 财务管理: 第三方; 基层医生把关
服务模式与内容
以人为本,以健康为中心
一体化服务( Integrated Care):
* 运行: 全面质量管理
(Total Quality Management, TQM)
- 全员全方位质量控制(质量链)
- 临床技术指南(Guideline)
- 循证医学(Evidence-Based Medicine)
- 质控班子 + 个案-报表分析反馈系统
生物
心理
社会
健康 疾病 康复
生 死
全科医疗"四维"服务模式
个体化 综合性 持续性 协调性 可及性
优质,高效(果/率)的基层卫生服务
专科医疗与全科医疗在哲学上的区别
专科医疗 全科医疗
模 式 "科学"模式 "照顾"模式
价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性
证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验
方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上)
Family Doctor:
To cure a few
To treat sometime
To comfort always
治愈很少的人
时常治疗病人
永远照顾他人,增进健康
全科医疗与专科医疗的区别
特 性 全科医疗 专科医疗
服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强
(1:5万-50万)
照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)
疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题
(未分化) (已分化)
技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵
方 法 综 合 分 科
责 任 持续性,生前 死后 间断性
服务内容 防治保康教一体化 医疗为主
态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤
人为中心, 医生为中心,
病人主动参与 病人被动服从
全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别
一,基层医疗保健(primary medical care)
-首诊(负责制)医疗
Gatekeeper
全科医疗的基本原则与特性
80 - 90%
双向转诊
结束诊治后
医疗保健系统功能分化:
"守门人" :
1)医疗保健(健康保障)
2)医疗保险(费用控制)
健康人群高危人群常见问题
基层医疗
其他病人
二级医疗
疑难问题
三级医疗
基层医疗保健
二级医疗
三级医疗
优点
-- 各司其职
- 互补互利
- 方便周到
- 转诊适宜
- 成本效益
卫生资源分布/利用的理想模式(正三角形)
基层医疗保健
二级医疗
三级医疗
我国卫生资源分布/利用的现状(倒三角形)
改
革
Reform
Re - form
再造/重构
市场
调节
全科医疗的特性
人格化服务(Personalized Care):以病人 为中心
综合性服务(Comprehensive Care):全 方位,立体化
连续性服务(Continuity of Care)
协调性服务(Coordinated Care)
可及性服务(Accessible Care)
经济性服务(Economical Care)
1. 综合性服务 (comprehensive care):
全方位-立体性
服务对象:所有的人
服务内容:防治保康教一体化
医 疗
预 防
健康促进
个 人
家 庭
社 区
社 会
心 理
生 物
服务层面:
生物-心理-社会
服务单位:
个人-家庭-社区
2. 连续性服务 (continuity of care)
从生到死 - 生命周期
健康-疾病-康复 - 疾病周期(三级预防)
持续责任 - 任何时间地点
生命的孕育-诞生-生长发育
a. 合同,固定医患关系
b. 预约,保证下次见面
c. 长期随访,不失控
d. 急诊或夜间电话值班
e. 建立完整的健康档案(病历)
连续性服务的实现途径:
包括:家系图
慢性问题目录
SOAP式病程记录
会转诊记录
周期性健康检查预防记录等
3. 协调性服务 (coordinated care)
全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:
- 家庭资源
- 社区资源
- 各种医疗资源
"健康代理人"
地理上:接近 使用上:方便
关系上:亲切 结果上:有效
价格上:便宜(可接受)

以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务,从而牢牢地抓住了90%以上的群众,形成了基层医疗的广阔天地
4. 可及性服务(accessible care)
以人为本的服务
Personalized Care
Patient - centred Care
Whole - person Care
人格化(个体化)服务:以病人为中心
生态环境
国家,社会
社区,文化
家庭
个人
系统
器官
组织
细胞
分子
病人情境 (context )
(模糊,个体化,情绪化)
(综合性系统性思维)
疾病定位
(精确,标准化,科学化)
(分析性还原性思维)
向下
向上
人类学
心理学
社会学
……
生物医学
从系统理论看
人类生命及其研究
病人
disease (疾病 :生物学定位)
illness (病患 :有不适症状)
sickness (患病 :社会承认)

就医
目的,
期望,
情感
医生
(服务者)
(消费者)
显微镜 ― 细胞 …… disease
肉 眼 ― 人 …… illness
望远镜 ― 情境 …… sickness
科学
+ 艺术
满意
胜任
全科医疗门诊内 容
全科医生的应诊任务 新模式的体现
确认并处理现患问题
对慢性活动性问题进行处理
根据需要提供预防性照顾
改善病人的就医和遵医行为

以人为本,对健康进行全方位连续性管理
显示以人为中心和以病为中心模式的区别
1项
4项
* 对慢性病的医疗保健和自我管理方式
临床状态
患 种疾病
疾病严重程度
病人情境
人口学
-年龄
-性别
-教育
-收入
-种族
生活状况
-社会支持
-婚姻状态
-生活事件
态度/信念
-控制整体
健康意识
-自我效能
-控制疾患
的期望
照顾方式
医疗服务
医疗干预
药物
手术
疗法
咨询干预
交流,信息
人际关系方式
病人参与决策
自我管理
体育锻炼
饮食控制/营养
酒精/药物/烟草
遵医用药
生物反馈/松弛技术寻求信息,资源
解决问题技术
认知技术
症状监测
结果评价
临床状态
疾病严重程度
功能/安宁状态
生理功能
角色功能
社会功能
认知功能
情感安宁
疼 痛
睡眠问题
疲劳/精力充沛
健康意识
服务利用/成本
门 诊
医院病房
护理院/家庭服务
病人满意度
死亡率
COOP-WONCA
功能状态量表
- 家庭结构/功能

家庭成员健康
以家庭为单位
- 家庭生活周期中
的健康问题管理
- 家庭干预
- 社区的概念:
人群 地域
以社区为基础
(共同点)
- 社区诊断:
资料 方法
- 个体-群体结合的照顾:思维方式;
组织形式:社区协会,病人小组,志愿者等
体能:在过去2周内,你的体能最多可做到下列何种运动2'或以上
感受:在过去2周内,你有无情绪困扰,如:焦虑,急躁,抑郁,情绪低落
非常剧烈
(如快跑)
剧烈
(如慢跑)
中度
(如快走)
轻度
(如中速走)
非常轻度
(慢走/不能走)
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
完全没有
轻微
中度
相当严重
极其严重
全无限制
轻微限制
中度限制
较大限制
极大限制
日常活动:在过去2周内,你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难
社交活动:在过去2周中,你的身体或情绪状况有无局限你与亲人,朋友,邻居或团体间交往
全无困难
轻微困难
有些困难
很困难
不能做
健康变化:和2周前比较,你的健康状况有何变化
整体健康:在过去2周内,你的整体健康状况是:
好得多
好一点
大致一样
稍差
差得多
好极了
很好
不错
一般
差
以预防为导向
一级预防:健康教育和咨询
二级预防:周期性健康检查
个案发现
三级预防:评价与改善生活质量
全科医师:以临床预防为主



采用团队合作形式 (team work)
门诊工作团队 社区工作团队(出诊)
医疗-社会团队 医疗-康复团队 …
不同层次机构间:
- 国外社区卫生服务人力包括:
社区网络本身:
双向转诊;CME
全科医师,医师助理,社区-家庭护士,
公卫护士,营养师,康复医师/技师,
心理/精神医师,其他专科医师,足病医师,
社会工作者,接诊员,护工,志愿者…
社区护士
护理病历:
一般状况
用药情况
营养状况
心理状况
家庭安全

接诊员
接电话/预约
管理档案
协调医患关系
社会工作者
提供社会学评价/干预
寻找社会资源
提供心理咨询
协调人际关系
糖尿病的团队管理模式:小组成员共同工作
内分泌专科
心血管专科
肾内/神经科
眼科/外科
足 科
糖尿病护士
营养师
社工等
基层医疗
医 生
(家庭医师)
病 人
家庭成员
糖尿病
管理目标
减轻症状
预防治疗合并症
自我照顾
谢谢!

全科医学基本知识及其在社区卫生服务工作中的作用
二,全科医学在社区卫生服
务工作中的作用
一,全科医学基本知识
一,全科医学基本知识
(一)全科医学
1,全科医学的定义
2,全科医学的性质,目的,对象
3,全科医学产生与发展的历史背景
4,全科医学与其他医学学科的关系
5,学习全科医学的意义和方法
1,全科医学的定义
全科医学是20世纪60年代末在北美兴起的一门综合性的临床医学学科.
经30多年的完善,形成了自己
独特的医学观和方法论以及系统的学科理论,填补了高度专科化的生物医的不足真正实现了医学模式的转变.
全科医学的定义:是在整合生物医学,行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的,综合性的临床医学学科.
全科医学的内容:1,通科医疗的实践经验;2,医学学科中的知识,方法和技术;3,全科医学专业的新观念,新方法,新知识和新技术.
2,全科医学的性质,目的,对象
(1)性质:
A,是一门临床医学学科;因为它具备下列5个要素:
1,基本观念:整体医学观;
2,独特的方法论:系统整体性的方法;
3,十大基本原则;
4,具体的服务方法或手断;

5,独特的服务内容.
B,是一门综合性的临床医学学科.
C,是一个广度上的医学专科.
全科医学的知识和技术是在一定的深度上朝横向发展.
D,是一门以家庭为保健单位的医学学科:重视"家庭"这一要素的作用是其鲜明专业特征.
全科医学的核心内容是:以家庭为单位的初级保健服务.
E,是一门注重艺术胜于技术的医学学科.
是一门专门研究病人,理解病人,服务于病人,着重于满足病人需要的学科.因而被认为是最具人性化的医学学科.
其他临床医学学科
全科医学与其他医学专科的关系
内科
外科
妇科
儿科
全科医学的新观念,新知识,新技术
全科医学
(广度上的专科)
来自其他学科的知识和技术
(深度上的专科)
(2)目的:
如果医学的最终目的是要理解病人,服务于病人,满足于病人的需要;医学就应该既是自然科学,又是社会科学,医学服务既是技术服务,又是艺术服务.
发展全科医学的目的则有三个方面:① 完善医学体系;②实现医学模式转变; ③建立基层医疗的理想模式,解决现实问题.
(3)对象:
①完整的人及其健康问题
②个人及其健康问题与家庭的互动关系
③社区中的全体居民
④ 社区常见健康问题
(4)范围:
研究作为一个不可分割的整体的人的特性及其健康问题和综合性的干预措施.
在各医学专科研究的综合基础上进行整体水平的整合.
全科医学
宏观考察
微观研究
考虑到问题的所有背景,关系和影响
放大问题
完整的人及其健康问题
缩小问题
寻找最终的根源和变化
对整体进行横向的综合研究
生态圈―生态医学
宇宙地球
社会―社会医学
社区―社区医学
家庭―家庭医学
个人―精神医学
躯体
系统
器官
组织
细胞
分子
对人的部分进行纵向的分析研究
生物医学
全科医学的对象与范围
(二)全科医生(General Practitioners)
1,全科医生的定义和性质
(1)定义:是接受过全科医学专门 训练的新型医生,他们必须树立整体医学观和以病人为中心的服务观念,掌握系统整体性的方法,能熟 练运用全科医学的基本原则,并在实践中整合内外妇儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学,社会科学等方面的最新研究成果,着重于解决社区常见的健康问题,主动为社区全体居民提供以个人为中心,家庭为单位,社区为范围,预防为导向的连续,综合,协调,个体及人性化的医疗保健服务.
(2)性质:
①是一名现代的临床医生;
②是高素质的医生;即具备有以下条件:高尚的职业道德,有耐心,同情心与责任心,较高的技术水平,视野开阔,立志献身于医学事业,热爱本职工作;
③是一种新型的医生;病人,健康人,家庭,社区,诊治,预防,保健,健康促进等.
④是一种独特的专科医生:基层医疗,初级保健,社区服务
⑤是功能完整的医生.
2,全科医生的角色:
①首诊医生
②朋友,健康"保护神"和利益维护者
③医疗保健系统的协调者
④健康保险系统的最佳"守门员"
⑤最有效的"病例管理者"
⑥其他角色
3,全科医生的能力
全科医生应具备以下能力:
①人际交往能力;②问诊与体检;③掌握
基本医学技能;④解决常见健康问题的能力;⑤服务于病人的能力;⑥服务于家庭的的能力;⑦服务于社区的能力;⑧经营管理能力;⑨建立,使用和管理健康档案的能力;⑩ 学习与自我发展的能力.
4,全科医生与其他医生的关系
(1)与通科医生:专科,教育背景,学术地位,社会地位等.
(2)与基层医生:基层医生的理想安排.
(3)与其他专科医生:广度(全科)与深度的区别.主要有:
①对象不同:
②优势不同:地理优势,时间资源优势,人群背景优势,医患关系,服务方式,社会资源.
③任务不同.
④观念和思维方式不同.
5,全科医生的作用
在医疗保健系统中的作用:
①保持平衡与完整性的作用
②对医疗保健系统作出全面的评价
③对社会需求变化作出迅速反应的作用
④维护整个系统和病人的最佳利益
⑤有效利用卫生资源的作用
⑥ 是建立健康保险制度的基础
详细作用请见WONCA声明(1991年)
6,全科医生的培养与全科医学教育
目前国外培养方式:一般需通过毕业后教育――全科医学住院医师训练项目,为期3―4年,通过全科医学专科委员会组织的考试,获得专科证书,证书有效期为6年,要重新认定则需通过必要的考核.
①国外全科医学住院医师训练项目:略
②中国的全科医生培养:毕业后教育为核心,目前以在职转型为教育重点.要建立完整的全科医生培养体系,需经三阶段努力,即:培养我国第一批全科医生(第一阶段);大规模培养师资力量和业务骨干(第二阶段);分批分级设立全科医学住院医师训练基地(第三阶段).
③全科医学教育:包括如下
a,全科医学学科教育(医学生);其目的是:树立整体医学观,从根本上转变医学模式;医生认同全科医生的作用,更好的与之合作;对全科医学发生兴趣,选择全科医学住院医师
训练;提高医学生的基本素质.
b,继续医学教育(医务人员):增加全科医学的内容.
c,在职转型教育(基层医生):目的是为了改变基层医生的医学观念和服务模式.
7,国外全科医生的历史与现状
全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨而产生.其发展史可分为三个时期:
第一时期:通科医生时期 18世纪中叶――19世纪末.贵族医生(欧洲)――通科医生(个体开业 北美).
第二时期:专科化时期 19世纪末――20世纪60年代末.分为如下阶段
①专科化发展的酝酿阶段 19世纪中叶――1910年.Johns Hopkins医学院的教学改革使医学院校在培养多面手医生方面不再尽力.
②第一次专科化发展高潮:1910―1940年,各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目,综合医院及相应的专科化服务成为热点.
③第二次专科化发展高潮:40年代末―60年代末 ,大专科,亚专科的分化及亚专科学会的成立.专科医疗占主导地位,通科医生面临衰亡危机.
第三时期:专科与全科协调发展的时期代:60年代末―今.经历了:
①全科医学发展的酝酿阶段,
②全科医学发展的成长阶段
③全科医学发展的成熟阶段
国外全科医师现状:
全科医生制度已在世界50多个国家和地区推行,主要作用:改善卫生体制,合理利用卫生资源,降低医疗费用,改善全民健康状况,满足社区居民对健康生活的追求等.
做得较好的有:加拿大,英国,澳大利亚和芬兰等.其共同特点为
①有全科医师学会
②有全科医学住院医师训练项目
③有全科医师的服务制度规范
④获得政府,居民的认同及支持
⑤取得了较高的效益
⑥经常与其他国家的全科医师交流,获得世界全科医师学会(WONCA)的各种信息等.
WONCA的基本情况:1972年以前是非正式学术团体,1972年在墨尔本(澳)
正式成立,主要活动为:
①主办国际会议;
②出版发行国际性的杂志,刊物;
③出版一些重要的书籍;
④编制全科医学文献索引和临床技能评价规范;
⑤编写纲领性的声明或宣言以供各国参考.
WONCA是世界上拥有医生数目最多,影响最广泛的医学团体.
(三)全科医疗
1,全科医疗的定义和特征
定义:是主要由全科医生所从事的医学实践活动.
特征:①"全"字的理解,包括5个方面,即:主动服
务于社区全体居民;整合各临床专科的基本
服务;兼顾生物,心理,社会各方面;兼顾
个人,家庭和社区;防治保康一体化.
②基本特征:是一级医疗服务;是主动为社
区提供的服务;是以门诊为主体的服务;是
以病人为中心的整体性服务;是连续性的服
务;是综合性的服务;是协调性的服务;是
个体化的服务;是人性化的服务;是防治保
康一体化的服务;是以个人为中心,家庭为
单位,社区为范围的服务;是一种方便,
及时,周到,亲切,便宜,有效的基本医
保健服务.
全科医疗最根本的特征是:"四性三化",
即:连续性,综合性,协调性,整体性,
个体化,人性化,防治保康一体化.
2,全科医疗的与其他一级医疗的关系
全科医疗,通科医疗,基层医疗,初级卫生保健,
社区卫生服务,以社区为定向的基层医疗(COPC)均属
一级医疗的范畴.他们既有联系,又有区别.
全科医疗也涉及二,三级医疗 ―― 综合性医院中的
全科医学专科.
三级
二级
一级
全科医疗三级
内 外 妇 儿 神 中
全科医学专科
专科化的医疗保健体系
专科与全科协调发展的医疗保健体系
3,全科医学专科:立足于综合性医院并取得认同,其
理由是:①特定的服务对象及范围;②独特的价值
观和方法论;③是其他任何专科所无法取代的.
(四)全科医学的哲学基础与原则
1,生物医学模式的方法论:生物医学模式一直占据着主导地位,并在第一次卫生革命中取得了辉煌的成就,
生物医学教育成为医学院校的传统教育模式.
生物医学的基本观念和方法是:
①心身二元论,
②机械论,
③简化论,

④疾病生源说,
⑤假说先行和集中思维等.

2,一般系统理论
①概念:系统是指由部分或元素按一定的规则
相互作用,相互依赖而构成的一个整体,它包括一种
和谐的排列或类型,还包括一种相互结合的动力程序.
特点:严格的等级制度
②基本特征:
a,层次性 多层次,严等级
b,整体性
c,开放性
d,目的性
e,稳定性
f, 相似性
g,突变性
③方法论特征:
a,3方面认识事物:完整背景,所有的联系和影
响;整体特性和目的;部分特性,部分之间的
相互联系,相互作用及其结果.
b,所有有关因素共同作用的复合物.
c,用连续,发展,动态,开放,全面,非线性的
观点看问题.
d,影响整体系统的事物将影响系统内的每一部分.
e,部分影响整体,整体制约部分.
f, 整体大于部分之和
g,从整个系统等级来事件的原因,联系和影响.
h,人一事件的发生均有内容和过程两方面.
3,一般方法论:包括
①归纳与演绎:从个别到一般(归纳)
从一般到个别(演绎)
②类比推理:由个别到个别,由特殊到特殊.
③假说与理论:由理论对事物现象,自然规律等所作的不完备的,推测性解释.
特点:理论为依据,具预见性功能,抽象性和逻辑性,多样性,可检验性和可证伪性.
④分析与综合:将整体分解为部分来加以认识(分析);将部分联结为整体加以认识(综合).

4,整体医学观:包括
(1)部分与整体的辨证关系
(2)医学的整体观:
性质(经验与科学,自然科学与社会科学,技术 与艺术,技术与技艺,技艺与艺术),
对象,
目的.
(3)病人的整体观:
生活背景与社会关系,
构成病人的部分特性(有机体,心身统一体,社会成员),
完整的人的整体特征(潜意识与意识,精神与躯体,人与社会交界面)
(4)健康的整体观:躯体,精神,社会.
(5)健康问题的整体观:整体,复合物,过程与内容
(6)医学服务的整体观:整体性服务是病人的需要
(7)卫生服务管理的整体观:
背景关系,相互联系,相互作用及其结果,整体目的――科学,完整,系统地制定工作目标,计划和策略.
5,系统整体性的方法:是全科医学的方法论基础,它结合了系统论,整体医学观和生物心理社会医学模式,实现了分析与综合,部分与整体,辐射思维与集中思维的辨证统一.
(1)认识问题的方法:分五个步骤,即:层次认识
――背景(较高级系统),构成(较低级系统),整体
特性――以病人为中心――宏观,微观研究,辐射,集
中思维,开放式,封闭式问诊结合――完整认识病人.
(2)解决问题的方法:分六个步骤:确定问题中介
点(躯体源,精神源)――构成问题,背景问题――打
破恶性循环(问题-结果-原因)――服务,再服务于病
人――满足需要,改善生活质量――评价服务结果,调
整解决方案,策略.
6,十大原则:
注重人而不是病;
在完整的背景上来观察,研究和解决病人及其家庭
的健康问题;
以家庭为服务单位;
以生物心理社会医学模式为基础;
采用以预防为导向的服务模式;
发扬团队合作的精神;
在连续性的基础上,提供综合性的服务;
把医生本身作为治疗的重要因素,强调医患关系的
重要性;
立足于社区,保持医疗保健服务的可得性和可用性;
做病人及其家庭的朋友,成为他们的代言人和利益
维护者
(五)全科医学在社区卫生服务工作中
的作用
1,有利于改善社区的环境卫生服务
2,更好的开展人群的疾病防治:尤其是对地方病,传染病,慢性病等.
3,积极开展人群健康教育――健康促进
4,指导人群的自我保健组织和活动
5,加强特殊人群的保健
6,积极指导社区康复
7,加强社区护理
8,参于学校卫生工作的开展
9,加强职业卫生工作管理与诊治
10,做好社区精神卫生服务的管理与防治